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发布人：　最后修改人：admin　更新时间：2021-05-08
10月19日，“平地一声惊雷起”，医保局突然发布了《关于印发区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称“通知”），给看似归于平静的医保改革局面丢出一颗重磅“炸弹”，区域点数法总额预算和按病种分值付费是什么？医保改革顶层设计接下来该怎么走？医有数为您解读。



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“点数法”是什么？


先明确一个知识点，点数法等同于按病种分值结算（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP），是DIP的另一个说法，如同西红柿叫“番茄”，只是叫法不同。其含义是指：不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
10月13日医有数平台刊发的《医生大哭：DRGs都没弄明白，DIP又来了》一文已为大家简要介绍了什么是DIP按病种分值付费，以及它跟DRGs有何区别，以及未来是推行DRGs还是DIP的推测，有兴趣的朋友可以直接点进标题进行阅读。

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怎么分凭本事“挣工分”？


通知中提出，试点的基本原则是“点数法和区域总预算相结合”，通俗点讲就是：把“区域总预算”这块蛋糕，折算成若干个点数，年底每个医疗机构用点数找医保基金报账。“点数法和区域总预算相结合”突出的是“与总预算相结合”，强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点数来调控。颇有点“挣工分”的感觉。“工分”怎么挣？举个简单的例子：

比如A地区的阑尾炎手术的平均花费是1000元，折算成病种2分，床日2分，医药2分，手术4分，一共10分。每分折合100元；

B医院水平高些，手术时间短，住院时间短，用药少，折算分数：病种2分，床日1分，医药1分，手术3分，一共7分，治疗费用只要700元，找医保基金报销还多了300元。

C医院水平不行，住院时间长，用药多，手术时间长，折算分数：病种2分，床日3分，医药3分，手术5分，一共13分，治疗费用要1300元，医保基金：我们只报销1000元，剩下300元你自己负责吧！



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DIP是否也有全国通用语言？


通知指出，国家规定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准，试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。总的来看，DIP的区域特色更加突出。

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医保改革基本目标不变


根据《通知》我们可以解读出，“点数法和区域总预算相结合”的第一目标还是医保控费，促进医院精细化管理，倒逼医院合理利用医疗资源，限制过度医疗。
对于《通知》中提出的试点目标，还是为了进一步探索更多元化的医保结算方式，建立医院的现代数据治理机制，将医疗行为可量化、可比较，形成可复制、可推广的经验。

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DRGs、DIP最后究竟花落谁家？

2017年6月20日国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》)，这是国务院第一次专门就医保支付方式改革印发文件，其中，DRGs和点数法是《指导意见》中提出的两大支付热点。
2018年年初，山西、广西、浙江、四川、河南、贵州、宁夏等多个省份密集出台开展按病种付费改革方案。
2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。通知要求，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
目前国家正在探索一条更适合中国本国国情的医保付费方式，DRGs、DIP试点两步走，医保控费的目标不动摇，医保改革的初心不改变。最终这这两种医保结算方式是并驾齐驱，相辅相承，还是择优推行，让我们拭目以待。
对此您有什么看法，欢迎在留言区留言讨论。

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